青色防犯パトロール関係申請書類
警察署等窓口業務の受付時間の変更
変更開始日 令和5年1月4日(水曜)
変更後の受付時間 午前9時00分から午後4時00分までの間
県民の皆様にはご不便をおかけしますが、ご理解とご協力をお願いします。
変更開始日 令和5年1月4日(水曜)
変更後の受付時間 午前9時00分から午後4時00分までの間
県民の皆様にはご不便をおかけしますが、ご理解とご協力をお願いします。
自主防犯パトロールに使用する自動車に青色回転灯等を装備する場合(新規証明申請)
- 別記様式第1号証明申請書 (PDF 68.9KB)
- 別記様式第1号証明申請書 (Word 78.5KB)
- 別記様式第1号証明申請書(記載例) (PDF 75.0KB)
- 別記様式第1号の2証明申請書(継続用紙) (PDF 22.9KB)
- 別記様式第1号の2証明申請書(継続用紙) (Word 66.0KB)
- 別記様式第2号団体・青色防犯パトロールの概要 (PDF 54.5KB)
- 別記様式第2号団体・青色防犯パトロールの概要 (Word 62.0KB)
- 別記様式第2号団体・青色防犯パトロールの概要 (記載例) (PDF 61.3KB)
- 別記様式第3号青色防犯パトロール実施者名簿 (PDF 31.2KB)
- 別記様式第3号青色防犯パトロール実施者名簿 (Word 37.5KB)
- 別記様式第3号青色防犯パトロール実施者名簿 (記載例) (PDF 33.1KB)
- 別記様式第4号誓約書 (PDF 52.5KB)
- 別記様式第4号誓約書 (Word 30.5KB)
- 別記様式第4号誓約書 (記載例) (PDF 54.2KB)
注1:その他の必要書類
- 青色回転灯等を装備する自動車検査証の写し
- 青色回転灯等の取付位置、灯火の概ねの大きさ、形状が分かる程度の図面又は写真及び光度等が分かる資料
- 団体の名称及び自主防犯パトロール中である旨を表示するステッカーの大きさや形状が分かる資料
証明書の交付を受けた団体が証明書を紛失した場合及び標章又はパトロール実施者証を紛失し、き損し、若しくは汚損した場合
- 別記様式第8号再交付申請書 (PDF 38.1KB)
- 別記様式第8号再交付申請書 (Word 42.0KB)
- 別記様式第8号再交付申請書(記載例) (PDF 42.3KB)
- 別記様式第8号の2標章の再交付(継続用紙) (PDF 16.2KB)
- 別記様式第8号の2標章の再交付(継続用紙) (Word 39.0KB)
- 別記様式第8号の3パトロール実施者証の再交付(継続用紙) (PDF 16.0KB)
- 別記様式第8号の3パトロール実施者証の再交付(継続用紙) (Word 35.0KB)
証明書の交付を受けた団体が証明書に記載された事項を変更する場合
(団体の名称及び所在地、代表者の住所及び氏名、使用車両及びパトロール実施地域を変更する場合)
- 別記様式第9号証明書記載事項変更申請書 (PDF 51.0KB)
- 別記様式第9号証明書記載事項変更申請書 (Word 19.7KB)
- 別記様式第9号証明書記載事項変更申請書(記載例) (PDF 57.7KB)
- 別記様式第9号の2使用自動車の削除(継続用紙) (PDF 15.3KB)
- 別記様式第9号の2使用自動車の削除(継続用紙) (Word 41.5KB)
- 別記様式第9号の3使用自動車の追加(継続用紙) (PDF 20.4KB)
- 別記様式第9号の3使用自動車の追加(継続用紙) (Word 68.5KB)
注2:その他の必要書類
- 代表者の変更時:
新たに代表者となる者が作成した誓約書(別記様式第4号) - 使用車両の変更時:
青色回転灯等を装備する自動車の自動車検査証の写し
青色回転灯等の取付位置、灯火の概ねの大きさ、形状が分かる程度の図面又は写真及び取り付ける青色回転灯等の光度等が分かる資料
団体の名称及び自主防犯パトロール中であることの表示について、大きさや形状が分かる資料
使用しないこととなる自動車がある場合には、当該自動車の標章 - 実施地域変更時:
パトロール実施地域の見取図
証明書の交付を受けた団体が青色防犯パトロールの実施者を変更する場合
- 別記様式第10号パトロール実施者変更申請書 (PDF 42.2KB)
- 別記様式第10号パトロール実施者変更申請書 (Word 118.5KB)
- 別記様式第10号パトロール実施者変更申請書(記載例) (PDF 50.0KB)
- 別記様式第10号の2パトロール実施者追加・削除(継続用紙) (PDF 35.5KB)
- 別記様式第10号の2パトロール実施者追加・削除(継続用紙) (Word 163.5KB)
証明書の交付を受けた団体が青色防犯パトロールを実施しなくなった場合
注3:その他の必要書類
交付を受けている証明書、標章、パトロール実施者証
証明書の交付を受けている団体がデモンストレーション等を行う場合
- 別記様式第13号デモンストレーション等運行実施申請書 (PDF 38.5KB)
- 別記様式第13号デモンストレーション等運行実施申請書 (Word 17.7KB)
- 別記様式第13号デモンストレーション等運行実施申請書 (記載例) (PDF 75.6KB)
注4:その他の必要書類
デモンストレーション等に係る要請文書 (警察からの要請の場合を除く)
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このページに関するお問い合わせ
岩手県警察本部 警務部 県民課
〒020-8540 岩手県盛岡市内丸8-10
電話番号:019-653-0110
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