岩手県立病院等医療事故の個別公表について

岩手県立病院等医療事故の公表について

令和7年9月29日

　岩手県医療局では、医療の透明性を高め、県民の信頼を得るとともに医療の安全管理に資することを目的として、岩手県立病院等医療事故公表基準に基づき、岩手県立病院等で発生した医療事故（医療過誤によるレベル4b以上の事案）の概要等と再発防止策を公表しています。
　今般、患者さん又はご家族から同意を得て個別に公表する事例は次のとおりです。

 

事例

令和元年7月、岩手県立江刺病院

概要　

　令和元年7月、岩手県立江刺病院において、手術後、病室にて気管内挿管・人工呼吸器管理中に気管チューブの逸脱を発見、その直後から容体が急変し、迅速な気道の確保を要する状態にあったが、気管切開への対応が遅れ、気道閉塞を来した。

原因

・人工呼吸器管理中の鎮静について、浅い鎮静による気管チューブの逸脱リスクが共有されていなかった。

・逸脱発見時、著明な頚部・顔面浮腫のために再挿管・気管切開を速やかに行うことができなかった。

再発防止策

・人工呼吸器管理中は、夜間帯は鎮静を深くして気管チューブの逸脱防止に努める。

・喉頭浮腫が考えられる患者の気管チューブの逸脱時は、気管チューブの再挿管が困難であれば、直ちに気管切開に切り替える。