喀痰吸引等の登録事務【認定特定行為業務従事者関係】
認定特定行為業務従事者認定証交付申請について（要綱第5条及び第16条関係）
介護職員等が喀痰吸引等の業務を実施するためには、県知事に申請書を提出し、認定特定行為業務従事者認定証の交付を受ける必要があります。
申請書は申請者が修了した研修等により様式や添付書類が異なるので、注意してください！
申請書の様式
様式第14の1号
- 様式第14の1号（認定特定行為業務従事者認定証（経過措置）交付申請書） （Word 63.5KB）
- 様式14の1（特養所属の者の場合の記入例） （Word 70.0KB）
- 様式14の1（特定の者対象の場合の記入例） （Word 70.5KB）
経過措置対象者（以下の通知等により喀痰吸引等の特定行為を適切に行うために必要な知識及び技能の修得を終えている者（平成24年4月1日に、知識及び技能を修得中であり、4月1日以降にその修得を終えた者を含みます。））
- 「特別養護老人ホームにおけるたんの吸引等の取扱いについて」
（平成22年4月1日付け医政発0401第17号厚生労働省医政局長通知） - 「ALS（筋萎縮性側索硬化症）患者の在宅療養の支援について」
（平成15年7月17日付け医政発0717001号厚生労働省医政局長通知） - 「盲・聾・養護学校におけるたんの吸引等の取扱いについて」
（平成16年10月20日付け医政発1020008号厚生労働省医政局長通知） - 「在宅におけるALS以外の療養患者・障害者に対するたんの吸引の取扱いについて」
（平成17年3月24日付け医政発第0324006号厚生労働省医政局長通知） - 平成22年度に実施された「介護職員によるたんの吸引等の試行事業（不特定多数の者対象）」の研修
- 平成22年度に実施された「介護職員によるたんの吸引等の試行事業（特定の者対象）」の研修
- 「平成23年度介護職員等によるたんの吸引等の実施のための研修事業の実施について」
（平成23年10月6日付け老発第1006第1号厚生労働省老健局長通知） - 「平成23年度介護職員等によるたんの吸引等の実施のための研修事業（特定の者対象）の実施について」
（平成23年11月11日付け障発1111第2号厚生労働省社会・援護局障害保健福祉部長通知）
（注） 上記1 から8 の研修を修了した方は、平成24年度以降申請する場合でも、様式第14の1号による申請となります。
様式第4の1号
- 平成24年度以降に県が実施する「介護職員によるたん吸引等の実施のための研修・不特定多数の者対象（仮称）」を修了した者
- 平成24年度以降に登録研修機関が実施する不特定多数の者対象の研修を修了した者
様式第4の2号
- 平成24年度以降に県が実施する「介護職員によるたん吸引等の実施のための研修・特定の者対象（仮称）」を修了した者
- 平成24年度以降に登録研修機関が実施する特定の者対象の研修を修了した者
申請書に添付する書類
申請書が様式第14の1号の場合
- 住民票の写し（市町村が発行した原本を提出してください。本籍が確認できるもの）
- 様式第4の3号
- 喀痰吸引等に関する研修の研修修了証明書（該当するものがある場合）及び修了した研修内容、研修時間等を示す資料
（注）修了した研修で添付資料が異なります！- 添付資料平成23年度県の研修修了者：修了証明書の写し
- 上記以外の研修修了者：修了証明書の写し（発行されていない場合、改めて発行する必要はありません。）、研修内容と研修時間を示す資料（具体的な実施日、講師名、受講者名簿、カリキュラム等を記載したもの。）
- 様式第14の2号（認定特定行為業務従事者認定証（経過措置）交付申請書（1）本人誓約書）
（注）「特定の者」の認定証の交付を申請する場合、3枚目に対象者全員を列挙し、各々の該当する行為をチェックすること。
- 様式第14の3号（認定特定行為業務従事者認定証（経過措置）交付申請書（2）第三者証明書）
（注）証明者は、申請者が属する事業所の長等（印は公印でも個人印でも可）
- 様式第14の4号（認定特定行為業務従事者認定証（経過措置）交付申請書（3）実施状況確認書）
申請者が様式第4の1号及び様式第4の2号の場合
- 住民票の写し（市町村が発行した原本を提出してください。住民票は本籍が確認できるもの）
- 様式第4の3号（社会福祉士及び介護福祉士法附則第4条第3項の各号の規定に該当しない旨の誓約書）
- 喀痰吸引等研修の研修修了証明書
申請時期及び提出先等
申請時期
行為を行う前（一月を目途）に申請願います。
認定証の交付を受けなければ、当該行為を行うことができませんので留意願います。
提出先
岩手県保健福祉部長寿社会課（〒020-8570 岩手県盛岡市内丸10-1）
提出部数
各1部
（注）申請書以外の書類（研修内容等を示す資料等）で事業所単位で重複する部分については、提出部数は一部で結構です。
その他
原則、事業所単位で、認定証交付申請とりまとめ票で申請者分をとりまとめ、提出願います。
認定特定行為業務従事者認定証変更届出について（要綱第7条関係）
認定特定行為業務従事者認定証を交付された者は、下記のいずれかに該当する場合、遅滞なく、届け出なければなりません。
- 氏名が変更になったとき
- 本籍が変更になったとき
- 特定行為を追加するとき
（注1） 届出と同時に、様式第7号（認定特定行為業務従事者認定証再交付申請書）を提出する必要があります。3 の場合、認定証の再交付後でなければ、行為を行うことができません。
（注2） 1 のほか、登録喀痰吸引等事業者（登録特定行為事業者）の変更等の届出を行う必要があります。
ア 従事者の特定行為の追加により、事業者の特定行為が追加となる場合： 様式第3の1号（登録喀痰吸引等事業者（登録特定行為事業者）登録更新届出書）
イ 従事者の特定行為の追加により、事業者の特定行為の追加が無い場合： 様式第3の2号（登録喀痰吸引等事業者（登録特定行為事業者）登録変更届出書）
届出書の様式
様式第6号
経過措置の認定証をもっている者が特定行為の追加をする場合、多く場合において、認定証変更届出書ではなく「認定証交付申請」の提出が必要となります。実際に、申請案件が生じた場合は、事前に県庁までご相談願います。
届出書に添付する書類
- 認定特定行為業務従事者認定証の原本
- 変更内容が確認できる書類
- 住民票の写し（市町村が発行した原本を提出してください。本籍が確認できるもの）
- 特定行為を変更（追加）しようとする場合、その特定行為に係る研修の研修修了証明書
届出時期及び提出先等
届出時期
変更が生じた後、遅滞なく
（注）特定行為を追加する場合、認定証の再交付後でなければ行為を行うことができないため、研修修了後早めに手続きを行う必要があります。
提出先
岩手県保健福祉部長寿社会課（〒020-8570 岩手県盛岡市内丸10-1）
提出部数
各1部
その他
下記の申請書を合わせて提出すること。
様式第7号
様式第3の1号
認定特定行為業務従事者認定証再交付申請書について（要綱第8条関係）
認定特定行為業務従事者認定証を交付された者が、下記のいずれかに該当する場合、認定証の再交付を申請する必要があります。
- 汚損したとき
- 紛失したとき
- 認定証の記載事項を変更したとき（氏名、本籍及び特定行為）
申請書の様式
様式第7号
申請書に添付する書類
汚損したとき及び認定証の記載事項を変更したときは認定証（紛失した場合には発見された時に認定証を提出すること。）
申請時期及び提出先等
申請時期
- 汚損及び紛失したとき、氏名及び本籍の変更があった場合は、その後、遅滞なく。
- 特定行為を追加しようとするときは、事前に。
提出先
岩手県保健福祉部長寿社会課（〒020-8570 岩手県盛岡市内丸10-1）
参考
認定特定行為業務従事者認定証交付申請関係
平成24年度以降に県または登録研修機関が実施する「不特定多数の者」対象の研修修了者
申請書様式：様式第4の1号
添付書類：住民票の写し（市町村が発行した原本を提出してください）・様式第4の3号 誓約書・研修修了証明書
平成24年度以降に県または登録研修機関が実施する「特定の者」対象の研修修了者
申請書様式：様式第4の2号
添付書類：住民票の写し（市町村が発行した原本を提出してください）・様式第4の3号 誓約書・研修修了証明書
上記以外の者（経過措置対象者）
申請書様式：様式第14の1号
添付書類：住民票の写し（市町村が発行した原本を提出してください）・様式第4の3号 誓約書・研修修了証明書及び研修概要・様式第14の2号 本人誓約書・様式第14の3号 第三者証明書・様式第14の4号 実施状況確認書
- 様式第4の3号 誓約書 （Word 52.0KB）
- 様式第14の2号 本人誓約書 （Word 73.0KB）
- 様式第14の3号 第三者証明書 （Word 59.0KB）
- 様式第14の4号 実施状況確認書 （Word 51.5KB）
認定特定行為業務従事者認定証変更届出に関連する手続き等
変更事項：氏名
提出書類：様式第6号 変更届出書・様式第7号 再交付申請書・様式第3の2号 （事業者）登録変更届出書
変更事項：本籍
提出書類：様式第6号 変更届出書・様式第7号 再交付申請書・様式第3の2号 （事業者）登録変更届出書
変更事項：特定行為（追加）
（注）経過措置ではない認定証をもっている場合
従事者の区分：申請者が不特定多数の者（対象の認定証を持っている場合）
上記変更の事業者への影響：事業者の特定行為の追加になる場合
提出書類：様式第6号 変更届出書・様式第7号 再交付申請書・様式第3の1号 （事業者）登録更新届出書
上記変更の事業者への影響：事業者の特定行為が追加にならない場合
提出書類：様式第6号 変更届出書・様式第7号 再交付申請書・様式第3の2号 （事業者）登録変更届出書
従事者の区分：申請者が特定の者（対象の認定証を持ち、対象者に変更が無い場合）
上記変更の事業者への影響：事業者の特定行為の追加になる場合
提出書類：様式第6号 変更届出書・様式第7号 再交付申請書・様式第3の1号 （事業者）登録更新届出書
上記変更の事業者への影響：事業者の特定行為が追加にならない場合
提出書類：様式第6号 変更届出書・様式第7号 再交付申請書・様式第3の2号 （事業者）登録変更届出書
従事者の区分：申請者が特定の者（対象の認定証を持ち、対象者が追加となる場合）
上記変更の事業者への影響：事業者の特定行為の追加になる場合
提出書類：様式第4の2号 認定証交付申請（対象者が不特定多数に変更になる場合は様式第4の1号 認定証交付申請）・様式第3の1号 （事業者）登録更新届出書
- 様式第4の2号 認定証交付申請 （Word 59.5KB）
- 対象者が不特定多数に変更になる場合は様式第4の1号 認定証交付申請 （Word 61.5KB）
- 様式第3の1号 （事業者）登録更新届出書 （Word 55.5KB）
上記変更の事業者への影響：事業者の特定行為が追加にならない場合
提出書類：様式第4の2号 認定証新規申請（対象者が不特定多数に変更になる場合は様式第4の1号 認定証交付申請）・様式第3の2号 （事業者）登録変更届出書
- 様式第4の2号 認定証新規申請 （Word 59.5KB）
- 対象者が不特定多数に変更になる場合は様式第4の1号 認定証交付申請 （Word 61.5KB）
- 様式第3の2号 （事業者）登録変更届出書 （Word 59.5KB）
（注）経過措置の認定証をもっている場合、特定行為の追加変更の多くは、認定証の変更届出ではなく新規申請（様式第4の1号及び第4の2号）が必要となります。申請案件が発生したときは、事前に県庁長寿社会課までご相談ください。
認定特定行為業務従事者認定証の原本証明について
岩手県が交付した認定証に原本証明を希望される方は、次の書類に必要事項を記載のうえ提出してください。
申請書の様式
原本証明願（様式）
申請書に添付する書類
原本証明を受けようとする認定特定行為業務従事者認定証の写し
社会福祉士及び介護福祉士法附則第4条第3項第1号に該当する場合の届出について
社会福祉士及び介護福祉士法附則第4条第3項第1号に該当する場合は、遅滞なく、認定特定行為業務従事者認定証の交付を受けた都道府県知事に届け出なければなりません。下記の内容を確認のうえ、該当する場合は様式第8の2号により届出を行ってください。
- 社会福祉士及び介護福祉士法附則第4条第3項第1号
「心身の故障により特定行為の業務を適正に行うことができない者として厚生労働省令で定めるもの」
- 法附則第4条第3項第1号の厚生労働省令で定める者
「法附則第4条第3項第1号の厚生労働省令で定める者は、精神の機能の障害により特定行為の業務を適正に行うに当たつて必要な認知、判断及び意思疎通を適切に行うことができない者とする」（社会福祉士及び介護福祉士法施行規則附則第5条の2）
届出書の様式
様式第8の2号
届出書に添付する書類
- 認定特定行為業務従事者認定証（原本）
- 医師の診断書等の証明書類
このページに関するお問い合わせ
保健福祉部 長寿社会課 介護福祉担当
〒020-8570 岩手県盛岡市内丸10-1
電話番号：019-629-5435 ファクス番号：019-629-5439
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