【岩手県】広域接種実施要領、別紙様式
更新履歴
- 令和7年4月1日 帯状疱疹ワクチンの定期接種化に伴い、様式を改正しました。
実施要領、別紙様式
A類・B類共通
A類疾病
- 【別紙様式2】A類パスポート(縦型)(見本) (PDF 167.1KB)
- 【別紙様式4-1の2】承諾書兼委任状(A類疾病) (Word 24.1KB)
- 【別紙様式10】A類請求書 (Word 22.5KB)
B類疾病
- 【別紙様式2の2・4】B類受診票・済証(見本) (PDF 267.7KB)
- 【別紙様式2の3】B類受診票(一覧型・見本) (PDF 307.0KB)
- 【別紙様式2の4】B類接種済証(5枚綴) (Word 46.4KB)
- 【別紙様式4-1の3】承諾書兼委任状(B類疾病) (Word 33.7KB)
- 【別紙様式10の2】B類請求書 (Word 51.9KB)
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このページに関するお問い合わせ
保健福祉部 医療政策室 感染症担当
〒020-8570 岩手県盛岡市内丸10-1
電話番号:019-629-5417 ファクス番号:019-626-0837
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