地方公務員災害補償基金岩手県支部

添付ファイル

令和6年度版 災害補償のしおり[PDF]

　この「しおり」は、被災職員の方々の補償が迅速かつ公正に行われるよう、補償の仕組みや請求手続き等の概要について説明したものですので、よく読んで適切な補償を受けてください。
　なお、請求書等の様式の請求、手続き、内容等に関する疑問点については、地方公務員災害補償基金岩手県支部にお問い合わせください。

• 令和6年度版 災害補償のしおり （PDF 1.4MB）

令和5年度確定負担金報告書等ファイル

• 令和5年度確定負担金報告書等 （Excel 1.3MB）
  各団体から基金支部あて報告用ファイル（報告期限R6.8.30（金曜））

公務災害・通勤災害が起こったら

• 公務災害・通勤災害が起こったら （Word 38.5KB）
• 医療機関、調剤薬局の皆様へ （Word 21.8KB）
• 認定請求書一覧表 （Word 25.6KB）

認定請求関係

• 01 公務災害認定請求書【様式第1号】 （Word 20.3KB）
• 02-1 通勤災害認定請求書【様式第2号】 （Word 23.7KB）
• 02-2 通勤災害認定請求書【様式第2号の2】 （Word 24.9KB）
• 03 現認書・事実証明書【支部様式1】 （Word 12.8KB）
• 04 災害発生状況図【支部様式1-2】 （Word 11.3KB）
• 05 腰痛症等の状況報告書【支部様式2】 （Word 14.9KB）
• 06 腰痛症等に対する医師の意見書【支部様式2-2】 （Word 12.1KB）
• 70 既往歴病歴報告書【支部様式20】 （Word 18.3KB）
• 71 診療記録等提供に係る同意書【支部様式21】 （Word 18.2KB）
• 71-2 診療記録等提供に係る同意書【支部様式21-2本人死亡の場合】 （Word 18.2KB）

第三者加害関係

• 07 第三者加害報告書【支部様式3】 （Excel 25.2KB）
• 09 念書【支部様式4】 （Word 11.9KB）
• 10 事故発生状況報告書【支部様式5】 （Word 145.1KB）
• 11 補償先行申出書【支部様式6】 （Word 9.5KB）
• 12 確約書【支部様式6-2】 （Word 12.3KB）
• 13 交渉状況報告書【支部様式7】 （Word 12.6KB）
• 72 第三者加害行為現状（結果）報告書 （Word 16.8KB）

転医届

• 14 転医届【支部様式8】 （Word 14.2KB）

療養補償

• 15 療養の給付請求書【様式第5号】 （Word 27.8KB）
• 16 診療費請求書（指定医療機関用）【支部様式9】 （Word 24.4KB）
• 17 療養補償請求書【様式第6号】 （Excel 59.7KB）
• 18 個室・上級室等使用明細書【支部様式10】 （Word 13.0KB）
• 19 看護証明書【支部様式11】 （Word 12.9KB）
• 20 通院・移送費明細書【支部様式12】 （Word 14.5KB）
• 21 タクシー利用証明書【支部様式13】 （Word 15.3KB）

治ゆ・症状固定・残存障害

• 23 公務・通勤災害治ゆ報告書【支部様式14】 （Word 15.0KB）
• 24 残存障害診断書【支部様式15】 （Word 28.6KB）
• 25 残存障害診断書（精神・神経の障害）【支部様式16】 （Word 15.4KB）
• 26 日常生活状況申立書【支部様式17】 （Word 23.4KB）

平均給与額

• 27 平均給与額算定書（2号紙） （Excel 34.8KB）

休業補償

• 28 休業補償請求書【様式第7号1号紙】 （Excel 38.5KB）
• 29 休業補償請求書（離職者用）【様式第8号1号紙】 （Excel 36.0KB）

障害補償

• 30 障害補償年金請求書【様式第9号1号紙】 （Excel 32.2KB）
• 31 障害補償請求書（特殊公務災害関係）【様式第10号1号紙】 （Excel 35.1KB）
• 32 障害補償一時金請求書【様式第11号1号紙】 （Excel 30.4KB）
• 33 障害補償一時金請求書（特殊公務災害関係）【様式第12号1号紙】 （Excel 31.0KB）
• 34 障害補償変更請求書【様式第13号】 （Word 19.1KB）
• 38 障害補償年金差額一時金請求書【様式第16号1号紙】 （Excel 33.5KB）
• 39 障害補償年金差額一時金請求書（特殊公務災害関係）【様式第17号】 （Excel 36.0KB）
• 40 障害補償年金前払一時金請求書【様式第18号】 （Excel 26.5KB）

介護補償

• 35 介護補償請求書【様式第13号の2】 （Excel 33.8KB）

遺族補償

• 36 遺族補償年金請求書【様式第14号1号紙】 （Excel 41.0KB）
• 37 遺族補償年金請求書（特殊公務災害関係）【様式第15号1号紙】 （Excel 42.9KB）
• 41 遺族補償年金前払一時金請求書【様式第19号】 （Excel 26.8KB）
• 42 遺族補償年金支給停止申請書【様式第20号】 （Word 15.5KB）
• 43 遺族補償年金支給停止解除申請書【様式第21号】 （Word 13.5KB）
• 44 遺族補償一時金請求書【様式第23号】 （Excel 35.8KB）
• 45 遺族補償一時金請求書（特殊公務災害関係）【様式第24号1号紙】 （Excel 39.6KB）

葬祭補償

• 46 葬祭補償請求書【様式第25号】 （Excel 23.5KB）

福祉事業

• 53 福祉事業（外科後処置・アフターケア）申請書【様式第42号1号紙】 （Excel 58.5KB）
• 54 福祉事業（リハビリ）申請書【様式第43号】 （Excel 26.4KB）
• 55 福祉事業（補装具）申請書【様式第44号】 （Excel 28.7KB）
• 57 福祉事業（在宅介護）申請書【様式第46号】 （Excel 28.5KB）
• 58 介護人派遣費用請求書【支部様式19】 （Word 14.6KB）
• 61 福祉事業（奨学援護金）申請書【様式第47号】 （Excel 28.1KB）
• 62 福祉事業（就労保育援護金）申請書【様式第48号】 （Excel 31.0KB）
• 63 傷病特別支給金申請書【様式第49号】 （Excel 26.3KB）
• 64 福祉事業（長期家族介護者援護金）申請書【様式第49号の2】 （Excel 31.5KB）
• 65 福祉事業（旅行費）申請書【様式第50号】 （Excel 26.2KB）

現状報告

• 48 療養の現状等に関する報告書【様式第38号】 （Word 16.3KB）
• 49 療養状況等報告書【様式2　療養期間1年6カ月未満】 （Word 9.8KB）
• 50 障害の現状報告書（傷病補償年金）【様式第39号】 （Word 16.9KB）
• 51 障害の現状報告書（障害補償年金）【様式第40号】 （Word 13.8KB）
• 52 遺族の現状報告書【様式第41号】 （Word 16.0KB）
• 66 奨学援護金の支給に係る現状報告書【様式第52号】 （Word 22.0KB）
• 67 就労保育援護金の支給に係る現状報告書【様式第53号】 （Word 15.9KB）

受給権者（資格者）死亡

• 47 未支給の補償請求書【様式第26号】 （Excel 22.3KB）
• 68 受給権者届出（氏名・住所変更、死亡、婚姻等） （Word 14.5KB）
• 69 受給資格死亡届出 （Word 17.5KB）

診断書料等請求書

• 99 診断書料等請求書 （Word 12.8KB）

一括ダウンロード

• 公務災害様式【一括ダウンロード】 （zip 1.5MB）

令和6年度 地方公務員災害補償事務担当者研修資料

• vol.1 概要編 （zip 166.4KB）
• vol.2 根拠法令、適用職員、事務の流れ、認定基準 （zip 4.6MB）
• vol.3 認定請求 （zip 2.0MB）
• vol.4 第三者加害事案 （zip 3.6MB）
• vol.5 補償請求 （zip 1.1MB）
• 紙ベース資料 （PDF 5.6MB）

関連情報

• 地方公務員災害補償基金（外部リンク）