各種申請・届出様式

　必要な様式は下記からダウンロードしてご利用ください。

　「介護保険法施行細則」の一部を改正し、「介護保険法施行細則に規定する別に定める様式を定める要綱」を制定し、平成21年4月1日から施行しているものです。

令和6年4月1日からの様式

改正の概要

1. 指定居宅サービス（指定介護予防サービス）事業廃止（休止）届（様式第25号の2）、介護老人保健施設廃止（休止）届（様式第38号の3）及び介護医療院廃止（休止）届（様式第39号の8）を追加する。
2. 指定介護療養型医療施設指定更新申請書（様式第40号）、指定介護療養型医療施設指定変更申請書（様式第41号）及び指定介護療養型医療施設変更届（様式第42号）を削除する。
3. その他所要の整備を行う。

• 介護保険法施行細則に規定する別に定める様式一覧 （Word 94.5KB）
• 様式集 （zip 588.7KB）
• 付表、チェックリスト （zip 695.4KB）
• 標準様式 （zip 1.8MB）
• 変更連絡票 （Excel 27.5KB）

参考リンク

• 様式集（手続別）
• 介護保険事業者の指定申請手続の御案内ページ
• 介護給付費算定に係る体制等に関する届出様式等

令和3年2月更新

改正の概要

押印欄の廃止及び指定特定施設入居者生活介護指定変更申請書（様式第22号の2）の追加

令和元年12月更新

改正の概要

介護支援専門員登録申請書（様式第11号）及び介護支援専門員死亡等届出書（様式第13号）の改正

平成31年4月更新

改正の概要

指定居宅サービス（指定介護予防サービス）事業者指定申請書（様式第21号）の付表の改正

平成30年12月更新

改正の概要

介護保険法施行規則の一部改正等に伴う事業所指定申請に係る様式等の改正

指定居宅サービス（指定介護予防サービス）事業者指定申請書（様式第21号）等の改正

平成30年6月更新

改正の概要

介護支援専門員証の交付申請に係る様式の改正

介護支援専門員証交付申請書（様式第15号）の改正

平成29年3月更新

改正の概要

指定居宅サービス（指定介護予防サービス）事業者指定申請書及び業務管理体制整備（区分変更）届出様式の改正

1. 指定居宅サービス（指定介護予防サービス）事業者指定申請書（様式第21号別紙10）の改正及び別紙様式の追加
2. 業務管理体制整備（区分変更）届（様式第43号の2）の改正

平成26年12月更新

改正の概要

福祉用具専門相談員指定講習事業者指定事務に係る届出様式の改正

1. 福祉用具専門相談員指定講習事業者指定申請書（様式第4号）の改正
2. 福祉用具専門相談員指定講習事業者変更届（様式第5号）の改正
3. 福祉用具専門相談員指定講習事業廃止（休止、再開）届（様式第6号）の改正

平成26年3月更新

改正の概要

介護支援専門員各種申請書の整理（施行日平成26年4月1日）

1. 介護支援専門員登録新移転申請書
   • 申請様式（様式第12号）の改正
   • 添付書類に「住民票の写し」を追加
2. 介護支援専門員死亡等届
   • 申請様式（様式第13号）の改正
3. 介護支援専門員登録消除申請書
   • 申請様式（様式第14号）の改正
4. 介護支援専門員証交付申請書
   • 申請様式（様式第15号）の改正
5. 介護支援専門員登録事項変更届　兼　介護支援専門員証書換え交付申請書
   • 申請様式（様式第16号）の改正
   • 住所変更の際の添付書類に「住民票の写し」を追加
6. 介護支援専門員証再交付申請書
   • 申請様式（様式第17号）の改正
7. 介護支援専門員証有効期間更新申請書
   • 申請様式（様式第18号）の改正

指定居宅サービス（指定介護予防サービス）に係る届出様式の修正

　指定居宅サービス（指定介護予防サービス）事業者変更届（様式第24号）の修正

平成26年1月更新

改正の概要

介護支援専門員登録申請書の整理

1. 介護支援専門員登録申請
   • 申請書様式（様式第11号）の改正
   • 添付書類に「住民票の写し」を追加
2. 介護支援専門員登録事項の変更
   • 申請書様式を様式第16号に統一

平成24年6月・平成25年2月更新

改正の概要

介護サービスの基盤強化のための介護保険法等の一部を改正する法律の施行に伴う関係様式の修正

平成22年4月1日更新

県の組織再編等に伴い、一部様式の見直しを行いました。

改正の概要

介護保険事業に係る指定申請・届出の提出先を広域振興局に変更